中山六院:ERAS给医疗带来的想象空间 你或许想象不到

2020
01/17

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相海泉 / 健康界
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在中山六院看来,ERAS不只是一个医疗技术,而会成为一项改变医疗生态系统的变革,创造出无限可能。

加速康复外科(ERAS)的春天来了!

www.ab57.com_【官方首页】-爱博2019年11月15日,国家卫生健康委办公厅发布《关于开展加速康复外科试点工作的通知》,将于2019-2020年在全国范围内开展加速康复外科试点工作。

这是ERAS首次作为主角,出现在国家最高卫生行政机构的文件中。

ERAS是指通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复。(《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》,下称《专家共识》)。

ERAS肇始于1997年,由丹麦外科医师Kehlet提出,最早应用于结直肠外科。我国在2007年开始有相关研究报道。

目前,国内已有不少医院先行者开始ERAS工作的探索和实践,并取得了不俗成绩。中山大学附属第六医院(下称中山六院)就是其中的优秀代表之一。

泌尿外科的非选择性ERAS实践

www.ab57.com_【官方首页】-爱博“中山六院泌尿外科的早交班与众不同,也是他们ERAS团队特色之所在。www.ab57.com_【官方首页】-爱博交班人员除了本科室的医师、护理人员之外,康复师、临床药师以及营养师均共同参与,一一汇报特殊患者病情。

诊疗组长提出自己组疑难病例的意见和困惑,两位主任再参与讨论以及最后做出定夺。康复师会带大家做10分钟的康复操,让大家带着放松的身体投入到一天紧张的工作当中。临床药师会把科室用药方面有疑问的病例提出来,从药学的专业角度向大家提供用药参考。

特别是护理人员,更是以高度的责任心参与到ERAS工作中,几乎对病房中的每一个患者的情况都了如指掌,这是中山六院泌尿外科能开展非选择性MDT-ERAS的基石……”

www.ab57.com_【官方首页】-爱博到中山六院泌尿外科参访学习的潮州市中心医院泌尿外科副主任医师蔡奕川,在“泌尿科那点事儿”公号10月31日的文章里生动记录了自己的所见所闻。

据中山六院副院长姚麟介绍,医院泌尿外科从2018年7月开始探索ERAS,开展这项工作的主要原因一是医院手术技术和麻醉技术已达一定水平,可以为ERAS提供支撑;二是可以让患者得益,使其更快回归家庭和社会;三是可以减少医疗费用,减轻患者和医保的负担。

“技术的进步让手术出血量越来越少,肾上腺手术和肾癌根治术的出血量甚至可以控制在10ml以内,患者的损伤很小。www.ab57.com_【官方首页】-爱博”泌尿外科主任邱剑光表示,鉴于此,他们和护理团队开始推动让患者更早起床,从术后第二天开始;让患者更早进食,不用等到排气后。实践后发现效果很好。

www.ab57.com_【官方首页】-爱博早在2017年,邱剑光、王德娟、栗霞主任团队就在中山三院开展了ERAS工作。在泌尿外科、麻醉科和护理部的配合下,在近一年时间里做了1000多例不经选择(不分年龄、不分性别、不分术种、不分病种)的加速康复手术。主要做法包括术中目标补液、用中短效麻醉药和术后多模式镇痛。目标补液意思是不补太多也不补太少,控制在平衡状态;少用阿片类麻醉药,而是中短效麻醉药,可以保证患者术后较快苏醒;多模式镇痛保证患者术后不会感到明显的痛感,这样就可以起来走路、吃东西。

1000多例中没有出现严重并发症,而且患者的体验很好。www.ab57.com_【官方首页】-爱博”邱光剑表示。

在以前,患者住院后很茫然,不知道自己要做什么,手术后也是如此。实施ERAS后,患者在住院前就有护士、康复师、营养师告知其要戒烟,正确训练进行预康复,调整饮食保证营养。调整好后的患者就可以安排手术。术前、术中、术后均行加速康复管理。www.ab57.com_【官方首页】-爱博出院后,患者继续在临床和护理门诊做延续康复。整个流程下来,能促进患者更快地回归生活和工作。

药学部主任黎小妍介绍,目前有两位药师参与泌尿外科的ERAS工作,涵盖入院前、治疗过程和术后整个围术期。包括患者术前的药物评估,进行药物精减;治疗过程中进行气道、抗凝药物、营养以及血糖、血压的管理,对术中的不良反应进行监测;术后对患者进行用药教育及随访,了解其用药依从性。此外,药师还会对所有医嘱进行审核。

黎小妍计划把上述关注点做成标准化路径,为医生用药提供决策支持。

目前,康复科有一个团队常驻泌尿外科;之前药学部也有药师常驻,但是随着各临床科室对他们需求的增多,他么只得在各科室轮转;营养科带出了一个护理营养团队,后者基本可以处理常规工作,只有遇到疑难病例才会找“老师”出马……邱剑光说,目前团队还缺少心理医生,对患者进行术前术中术后的心理护理。

现在,中山六院更进一步。麻醉科主任靳三庆提出了一个更大胆的理念,使患者更早更快康复,预试验的结果显示出鼓舞人心的前景,相关临床研究正在进行中。

中山六院副院长姚麟

带来了哪些好处?

⊙ 住院日和费用实现双降低

《专家共识》称,有研究显示,ERAS相关路径的实施,有助于提高患者围手术期的安全性及满意度,可减30%的术后住院时间,从而减少医疗支出,并不增加术后并发症发生率及再住院率。

姚麟向健康界提供的一份数据显示,效果甚至更好。

中山六院胃肠外科开展ERAS一年多来,直肠癌平均住院日下降21.63%,术后平均住院日下降24.79%,均次住院总费用下降1.94%,药占比下降18.57%;结肠癌平均住院日下降18.06%,术后平均住院日下降18.56%,均次住院总费用下降2.87%,药占比下降8.77%。

⊙ 患者获得感增强

住院时间虽然缩短了,但是患者的获得感却增强了。

康复医生在临床病房上班,药学部、营养科的大夫也不时过来查房,大大减轻了临床医护人员的工作压力,更给患者安全增添了保障。

邱剑光说:“过去有点像大学的课堂,学生跑老师不跑。患者如果需要去康复科,我们要把他运过去治疗。现在有点像小学生的课堂,老师跑,学生不跑。患者住在泌尿外科,药学、康复、营养的医生都来这里,从各方面照顾他。”

邱剑光介绍,以前早交班,总有几个术后两三天发烧到三十八九度的患者,但是现在很少了。

⊙ 拓宽护士职业道路

心情变好的还有合作团队,护理部副主任栗霞和黎小妍不约而同地告诉健康界,他们的工作得到了临床医生的认可,是对他们最大的鼓励。

黎小妍说,很多工作其实之前也在做,但是参与ERAS后,做得更规范了,有了总结,有了效果评估,有了跟各科室间的互相协作,效果更好了。

ERAS的开展还客观上促进了护士的专业分化,拓宽了其职业路径。

以前患者术后第2天,护士主要工作是打针、补液,现在则主要是进行康复、护理、健康教育。随着ERAS工作范围的增加,康复医生工作量相应增加,为了更好为患者服务,他们就需要把康复技能教给护士。教学相长,护士们逐渐形成了自己的优势,有营养方面的、血栓方面的、肺康复方面的、运动康复方面的、流程管理方面的等。

栗霞说:“他们在血栓、营养等方面的能力远超过普通护士的平均水平,在这个基础上又有了一个特长。”

一个数字可以说明护士的成长。栗霞介绍,五六年前作为护士长的她在院外讲课的机会一年大概有10次,2019年护理部的一位护士一年的讲课就有20次,“这从侧面说明我们整个护理团队在专业上还是有一些特色的。”

用邱剑光的话就是,“护理人员从单纯的执行者,变成了决策者、思考者和研究者”。在他看来,在中山医院泌尿外科,“护理至少跟医疗同样重要,甚至更重要”。

中山六院泌尿外科主任邱剑光

为什么能做到?

ERAS能带来的获益如此之多,但它也有不少的技术、流程、管理上的门槛,中山六院为什么能做到并取得如此好的效果。据健康界观察,可以总结出以下经验。

⊙ 技术达到一定水准

因为怕缝合部位出血,泌尿外科的肾部分切除术术后患者以往要卧床5~7天,但是长时间卧床易引发下肢静脉栓塞、肺炎并发症。而2层4道线的网格状缝合技术,可以避免术后出血,邱剑光介绍,使用该缝合方法后,术后肾脏出血需要再次手术的患者,一个都没有。

对于一些大的手术,比如膀胱癌,泌尿外科在逐步探索无管化技术,尽量减少插管数量,让患者带一根最多两根管子,这样患者就可以走动了。

“技术和理念上的进步,让ERAS的无选择性实施成为可能,而且患者是获益的。”邱剑光说。

手术期间的麻醉管理非常重要,优秀的麻醉团队和麻醉技术,是确保ERAS成功的关键之一。

⊙ 团队和谐 配合无间

栗霞一个很大的感受是,“护理人员真的是只需要做好护理方面的工作就行了”,也就是观察疼痛、观察用药效果,观察用药副作用。不像在有的医院,护士还需要督促医生开医嘱、把患者的疼痛情况反映给医生等工作。之所以能做到这样,是因为医院MDT工作开展得很成熟,各部门人员职责清晰,配合默契。

此外,团队的文化和氛围也很重要,“因为ERAS需要不同团队的人员为同一个目标共同努力,密切配合,不计较个人得失。”

来院参访的蔡奕川这样描述他的感受:邱教授作为科室主任,明确了科室每个人的角色定位,各就各位,充分调动了每一位科室人员的积极性,临床医生的主导,以及麻醉团队、护理团队、康复师及临床药师等的共同参与,遇到问题不是互相埋怨、推卸责任,而是共同讨论,尽快找到问题的症结所在,在解决问题的基础上,再逐步形成规范化流程,这种团队合作的精神以及思路值得我们学习并借鉴。

中山六院泌尿外科MDT-ERAS团队有一个内部微信群,患者术后下床的视频会被发到群里。邱剑光介绍,之所以这样做,一是内部总结交流的需要,另外也想让各个团队的成果展现在群里,给大家以鼓励。

⊙ 绩效设计 保证实施

对ERAS团队另外一个重要参与方——康复医生的绩效设计,体现了中山六院的管理智慧。

姚麟介绍,康复医生的绩效并不与手术挂钩,而是从医院总收入里划拨。目前,中山六院只有三个科室开展ERAS,随着开展科室的增多,作为平台型科室的康复科会不会规模越来越大,给医院造成新的负担?姚麟的解决方案是,让康复医生不仅作为康复工作的操作者,还要成为标准的制定者以及Coach(教练),对临床护理人员进行培训。

⊙ 标准与理念

《专家共识》里写道:这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程,其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。

姚麟对此非常认可,他建议想开展ERAS工作的医院,首先要评估自己的技术和麻醉能力,这是基础,毕竟患者安全是第一位的;其次,如果能力不足,不妨把ERAS作为一种理念应用于临床,少做一些医疗干预,多做一些人文关怀,让患者少受干扰,更快地康复,更快地回归家庭和社会。只要在这种理念的指导下,在相关技术和操作尚不能形成标准的时候,也会缩短住院时间,患者自然会得益。

姚麟说:“有标准的做成标准,固化下来,没有标准的要鼓励贯彻ERAS理念。”

他认为,不见得一定要严格按照既有原则安排患者进食、运动,“不能过于教条地执行标准,能不能稍稍往前走一小步?”

邱剑光表达了类似的观点:“ERAS之所以在早期没有很好地推广开来,是因为人们把它看成了一种技术。事实上,ERAS是一个方向,只要想办法往这个方向靠拢就行了。”

泌尿外科甚至会比同行花一倍多的时间做一台手术,因为在他们看来“手术不是主打快,而是更精细,更安全可靠”,这样患者才会更得益。

当然,并不是所有患者都必须进入ERAS流程。姚麟设计了一个“安全阀”制度,即如果主刀医生认为患者不具备进入ERSA的条件,比如吻合口可能有问题,他/她有权“Say no”,让患者进入传统流程,延长进食时间,进行补液等,继续观察。“我们解除了医生的后顾之忧,允许他们不严格按照ERAS标准执行,毕竟患者安全是第一位的。”

中山六院药学部主任黎小妍

ERAS带来的无限想象空间

ERAS的开展,不光改变了护士和康复医师的工作模式,麻醉医师的工作职能同样在改变:原来是以把患者“麻倒”为主,现在则是以使其术后能够更快恢复为主;原来总是在幕后,而未来的工作要求他们必须走向台前,因此很多麻醉的措施、用药、流程都会相应改变,甚至是理念的创新。

邱剑光认为,随着MDT-ERAS模式的发展,康复、营养、药学、心理等科室都会成为医院的平台科室,可以面向全院患者开展业务,而不仅仅是自己的“一亩三分地”。这样一来,“整个医疗模式都会发生改变”。

在这种模式下,患者在入院前由于接受了各种营养、康复、用药、疾病的知识,已然成为半个专家,医院团队通过对患者手术和疾病的全程管理,再加上对患者在家庭的健康监测和预防性处理,慢慢把工作延伸到院后,甚至整个生命历程。

ERAS远远不是一个单纯的医疗技术和理念,而会成为改变医疗生态系统的变革。”邱剑光说。

首先的变革在于医疗技术。“外科医生就需要钻研相关技术,使其更安全可靠。这是基础,否则其他都是空谈。”邱剑光说,只要医生不把现有的流程和技术当成理所当然,认为患者术后就应该打针,就应该好几天不吃东西,提出相关改变的需求,一定能设计出相应的产品和流程。

来院参访的钟键记录了这样一件事:“最让我钦佩的是,邱教授不仅仅为手术而手术,往往会在手术的时候思考问题:每一步怎么样才能做得更精细、更精准?有没有改进的方法?譬如,为了解决超声刀的烟雾问题,邱教授改进了超声刀,用F28号胸管留置F6输尿管支架管套在超声刀杆,再接负压吸引,使术中烟雾问题得到了缓解,有效减少了擦镜次数。”

事情虽小,却恰好反映了邱剑光对手术的打磨。

在他看来,随着信息技术的发展,患者即便在家也能实时把疾病监测信息传递到医院,通过远程系统进行诊断。“这不就实现了从医疗到健康的转移了吗?这些工作我们现在慢慢在做,这个方向跟我们的理念是契合的。”邱剑光说。

在这个理念下,患者的院后康复可以到社区,把病房改成宾馆型,增加训练康复设施,主打环境友好和设施齐全而非治疗。

医疗模式的变革也会带来相应产业的变革,信息、器械、手术室、麻醉药品等都会产生相应的变革,涉及制造、设备、材料等多个行业。

ERAS不只是医疗技术,而是会创造出无限可能。

邱剑光说:“现在的理念只是快速康复,我们更高的目标是,让手术患者觉得像没做过手术一样。”

对于未来,姚麟表示,首先希望在更多科室推广ERAS,条件较成熟的进行标准的推广,不太成熟的要做理念的推广。其次,医院会承办更多培训班,让更多同行了解ERAS,让更多患者受益。

ERAS和日间手术一样,涉及术前血压、血糖、营养的调整,这部分内容没有纳入医保。邱剑光建议,在这方面可以向国外学习,医保应涵盖ERAS术前术后全流程,包括门诊、住院、麻醉、护理、康复等环节。

“如果支付体系能给予更多支持,也许更多的医院会愿意在保证医疗质量和患者安全的基础上,更少打扰患者,让患者更快回归家庭和社会。”姚麟说。

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